作者：马恩祥

最近一篇《微信“美女医生”推荐切包皮，男子手术台上被加项目花8万多》被各大媒体广泛转载，说的是在一个公立医院不超过3千元的普通手术到一所城市的某民营医院花费到8万元。

新闻报道的事情梗概是这样的：

某天，辛余通过微信“附近人”功能添加了一名为“王雪”的年轻女士，朋友圈图片显示对方很靓丽。“打算和对方聊聊天，看能否处个对象。”辛余称。

辛余称，聊天中，“王雪”自称是“**现代医院”医生，“她推荐我去做割包皮手术，说有优惠，前后不到800元就能搞定”。

翌日，辛余前往该医院，两位医生为其实施了手术。

辛余称，手术进行中，他躺在手术台上，一名医生突然告诉他阴茎包皮下部位有3处地方化脓感染，需要做“显微镜病灶清除术”。

“他指给我看，我没看清楚，一晃而过就让我躺下。”辛余称，当时听到有问题也比较着急，就没注意对方所说的价钱。之后医生又告诉他，这三处地方还需做“筋膜修补手术”，最后又做了一个“系带松解手术”。

辛余提供的其中一张收费收据显示，此次在**现代医院诊疗中共8项收费项目，总计51240.5元。其中，“显微镜病灶清除术”单价8760元，做了3次，共26289元；“无张力筋膜修补术”单价6800元，做了3次，共20400元。

做完手术后，辛余才得知总费用达51930元。由于没带那么多钱，交了一部分钱后，医院让他打了一张45740.5元的“暂缓缴费申请单”。

在这些费用中，“现代包皮环切术”实际收费仅为580元。

手术次日，该医院又为辛余进行了DSP半导体激光、科特治疗（低频）等项目治疗，费用3万余元。辛余称，他刷光了信用卡，又从公司领导借了钱，还欠23000元，只好给医院打了一张欠条。

一些民营医院广为社会诟病，就在于诸如此类的医疗伦理与价值异化，衍化为典型的过度医疗甚至是医疗欺诈，足见医疗伦理与价值管理是多么的苍白无力。

且让我们来分析下包皮环切术的价值和医疗伦理，从中去领悟医疗的伦理与价值管理。

此例的医疗伦理明显的问题有四个，一是优惠营销宣传不到800元的手术最后花费了8万元，涉嫌医疗的不诚信；二是作为非探查性的常规门诊小手术，手术台上加价5万多元，存在明显的医疗欺诈；三是违反“急性化脓性及淋菌性阴茎头包皮炎及包茎感染”不得手术医疗的禁忌症，涉嫌侵犯患者健康权；四是术后一次理疗3万多元涉嫌过度医疗。

如何来做包皮环切术的医疗伦理审查呢？笔者在既往的包皮医疗投诉事件处理中，除了上述四个方面的审查，还有以下补充。

1.术前诊断是否属于包皮环切术的适应症

包皮环切手术的适应症有：包茎、嵌顿包茎经整复术后，炎症水肿已消退，感染已控制者；包皮过长，包皮口较小，虽能翻转，但易造成嵌顿包茎者，或包皮过长，反复发生包皮阴茎头炎，而急性感染已控制者；包皮良性肿瘤；过长的包皮反复或多处生长尖锐湿疣；早期阴茎癌，病变较小，仅限于包皮，没有深部浸润，无淋巴结转移；就诊者因性心理或审美心理需求而强烈要求切除包皮者。

手术医疗伦理审查须从诊断开始，是否属于必要手术的适应症。不是所有的包皮过长都需要手术。包皮过长者只要每日睡前注意清洗，预防感染完全可以不做手术。笔者学生年代在外科实习的时候，外科带教老师就谈了“包皮有其生物自然作用、包皮环切对于性生活质量有损害”的观点。的确，人类的器官结构是生物的自然选择，必然有其特定的功能。顺其自然不到万不得已不做改变，应该成为医疗伦理应当遵从的原则。

2.就诊者的需求目的

包皮环切术的就诊者是基于什么样的需求是判断包皮环切术手术是否符合伦理规范的一个关键。因为包皮过长而累及炎症感染承受痛苦还是为了追求包皮不切后的性生理需要？是基于性心理的需要还是基于生殖器美容的需要？如果是基于医疗的目的，适宜医疗技术则是首选的。这样的包皮环切术，最传统的可能才是最适宜的，譬如用手术刀做手术就比遇刀做手术术后创伤小、恢复也快。但也有一些医疗机构并不是从就诊者的需求与利益考量，而是以包皮手术作为留住病人的手段，谋求病人术后一次又一次的理疗，为医院创造不符合就诊者利益的私利目标。

3.分类医疗管理伦理

国家早就实行的医疗机构的分类管理，公立医院一律属于非营利性医疗机构，而非公医疗机构可以选择按营利性或者非营利性医疗机构的性质。非营利性医疗机构要实行国家核定的统一医疗价格，并可以享受到基本医疗保险定点的待遇。而营利性医疗机构则可以自主定价。

从此例报道来看，如果就诊者的需求目的是生殖美容的特殊医疗需求，自愿选择的也是营利性医疗机构的营利性医疗项目，则消费的价格就可以由医疗机构自主定价，但也要事先在物价管理部门备案，并向就诊者公示。否则就是不符合伦理的。

4.手术及后治疗的伦理

包皮手术只是个门诊小手术，本不存在术中发现的情况而需要变更或增加什么？包皮手术产品，一定能由医院事行规范好标准，并在术前跟患者讲清楚。凡在术中再讲手术项目增加，多涉嫌欺诈。一些不良男科医生或男科医院往往是利用包皮手术为切入点，引诱就诊者从性功能的增强上来营销什么其他的阴茎系列手术，从而把一个简单的包皮手术做成了高价手术。

笔者以为，这类高价手术唯一被允许的是那些少数追求生殖器美容心理而又有消费欲望与足够支付的人。否则，接诊医生应该劝慰病人放弃这样的手术，更不得鼓励病人手术。而对于大多数普通的男科就诊者，都应该是不被允许的。而手术后的治疗，特别是所谓的术后仪器物理治疗，绝大多数是基于营利性医疗机构的营销，而对于就诊者的意义几乎很小。男科医院的包皮手术有效的患者投诉大都集中在手术的非包皮环切项目附加和术后的仪器物理治疗项目的非正当性上。

5.包皮手术术式及科普宣传的伦理

现在一些男科医疗机构在包皮手术的术式上不是基于医疗的原则，而是基于营销的原则，把医疗的本质丢弃，大行营销之术，这显然违背了医学的伦理要求。从网络搜索看到，某大城市的一个民营医院显然知道手术术式的伦理意义，非常聪明地借助某权威官网的自媒体平台发布了三种包皮环切术术式的科普文章，但细看其中的一些描述却是含糊和夸大的。其实是借助科普来行营销之实，这客观上来说是好事，但如果其内容明显违背医疗伦理，就能看出后面的不良逐利动机了。

从包皮环切术的伦理分析，看医疗的伦理管理现状，医疗伦理管理尚没有成为常态的管理。笔者认为医疗伦理既需要覆盖到医疗新技术应用，也应当普及到每一个就诊者的诊疗方案。医疗伦理管理应当像病历质量管理一样，逐个病人进行检查与审核，尤其是遇有医疗投诉的案例，一定是要从医疗伦理检查开始。防止医疗伦理和价值异化，将是现代医院管理制度建设的任重而道远的一个方面。