作者：马恩祥

昨天，《健康界》自媒体中心一位编辑加微信，对南昌大学一附院使用劣药“肠泰合剂”被罚没8万余元一事，邀笔者就医院用药管理制度方面写一写。上世纪90年代做卫生行政管理工作的时候，也查处过小到县级公立医院大到省城三甲大医院的假劣药问题，后来在做职业院长过程中更是直接管理和监控药品使用。应该说，任何一个医疗机构如果疏于防范都有可能出现假劣药。医院出现假劣药也一定是用药管理制度或者执行中出了问题。药品采购、验收、发放和使用的各个环节发生了某一环节不负责任或连环不负责任。任何一个环节能有质量把关，就可能杜绝这样的事件发生。就笔者30年的医院行业管理经验，公立医院用药管理上使用假劣药还是很极端的个案不会是个普遍现象，但公立医院用药管理制度中薄弱环节更多地表现在以下几个方面。

1. 用药伦理审查缺位

本文引用的被查处案例药为非处方用药，按伦理规范，大学附属医院治的是疑难危重疾病，所用药品应该是处方药品。如果要用到非处方药，医生完全可以给患者提出指导意见，让患者自行在药房购买，这样的制度有助于避免非处方药的滥用。而三甲大医院直接经营非处方药，不但侵犯本是药店的经营利益，也占用了宝贵的三甲大医院的医疗资源。现在医保查处的很多不合理基金使用案例，就有医院滥开保健品的，而那些本应是属于自我医疗的非处方药更是充斥于医疗机构，被药品企业的营销所左右，医疗机构不自觉地成了非处方药滥用的帮凶。

医院伦理管理目前大多数医院伦理委员会的组织机制层面，辐射到医学科研与新技术的使用管理，伦理管理并未成为医院各职能部门的常态管理内容，因而制定包括药品伦理管理在内的各职能部门的相关伦理管理制度也迫在眉睫。

2. 疏于用药监测分析

   医院劣药不是自己发现，而是药监管理部门查处， 说明医院的药品监测制度缺位。长期以来，医疗质量管理偏重于医疗服务行为质量管理，而忽略药品、耗材及医疗器械的质量监控与监测。这一方面受制于职能部门管理人员的专业性，也受制于医院药品管理的职能部门与其专业部门长期未能分离。大医院都有药剂科，药剂科负责人既是专业部门领导，也是职能部门管理者，这就让药品质量管理形成了制度性的漏洞。而不像临床科室有专门的医务科或质控办来形成独立的监管机制。

其实实行药品零差价的机制，为药剂管理部门带来了管理职能的根本性改变，药品部门专业人员不是医院药品的经营者，而是药品使用的管理者，在用药指导、药品质量管理、药品质量监测方面发挥专业作用。而公立医院当前还出现劣药很有可能背后有药品零差价损害了药品专业人员工作积极性的原因。

医院药品监测可分为药品质量监测、药品使用疗效监测、用药合理性监测、医生用药习惯监测、患者用药需求监测等方面。但相信这些内容绝大多数医院都做不到或者做不好。用药制度管理成为建立现代医院制度的巨大挑战。

3. 用药管理受医生利益扭曲阻碍

    其实合理用药对于医院来说并不复杂，但医疗机构的现实是医生的价值并未受到社会普遍公正的认定，尽管药品零差价解决了医院层面的利益驱动问题，但并未能解决医生的价值实现问题。药品零差价本身并不能真正改变医院用药的不合理问题，因为用药的决定权最终在医生的手上。只要药品企业的普通药品（非新药）定价审批仍然包含广告和推广成本、推销机制不做改变，医生仍然有药品回扣或所谓的推广费，不合理用药就将仍然成为医院管理的大问题。

4. 药品使用结构不合理

医院用药管理缺乏系统性与整体性手段是药品使用结构不合理的主要原因。在大数据时代，不少医院仍然未有效利用药品使用的大数据来进行用药结构分析与管理。譬如做为中医医院，药品结构应该包括中药饮片、自制制剂、中成药和西药。从有利于中医医院自身的发展管理逻辑来说，使用比例最高的药品应该是饮片，其次是自制制剂，再次是中成药，最后才是西药。而现实是中医医院西医化、中医医生也西医化，用药结构优先秩序刚刚是反过来了。譬如中成药不可能严格按照中医辩证，疗效能恰到好处？中成药和西医为何能在中医医生手中被大量使用？其背后不也是上面所说的那个隐形的原因在发力？

药品结构管理需要医院管理者有较系统的管理能力与水平，要有统计学和大数据应用的能力，也要有管理者下决心根治医生药品回扣的决心和实际管控的举措。同时要切实发挥药品指导临床的管理机制，而这个机制实现又需要快速提升药学人员的专业技术水平与指导临床的管理水平。

5. 药品使用健康教育不足

对于患者的健康教育，药品使用是非常欠缺的。药剂专业人员临床查房、用药咨询门诊这二个管理机制尽管早在倡议，但实际执行并不好。加上社会公众媒体泛滥的药品广告，让百姓使用药品的知识不是欠缺，而是扭曲。俗话说夹生饭难吃，完全无知还可以教育，一知半解真难能说服。医疗机构药品使用的健康教育制度普遍不完善，执行力也较差。尤其是百姓和社会的重药轻医观念不改变，药品使用的合理性就很难做好，患者的用药健康教育也就很难如愿。

6. 医疗反腐机制不健全

    药品质量问题特别是假劣药出现在公立医疗机构，其背后一定存在着不同程度的腐败问题。药品回扣泛滥目前来说并没有得到有效的根治，药品集中招标制度某种程度上来说更助长了假劣药发生的概率。要想医疗机构的药品质量有保障，社会反腐与公立医院内部廉政建设不可缺。