作者：马恩祥

绩效管理从来就是服从于目标管理的，一个医院的绩效考核指标就可以洞悉其管理者的目的与动机。《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）提出了合理用药的考核指标，这是医院绩效考核的显著进步。医院合理用药指标考核事关患者权益、医院资源利用效益、国家药品管理法规与政策执行等多个方面，从医院精细化管理来说，合理用药是一个非常重要的、反映医院管理水平与运营效率的综合性指标。

    一、如何理解合理用药

合理用药按网络定义是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。有一句医务用药指导的俗话，即是“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”，能通俗地让人们理解合理用药。国家卫生计生委等部门2013年就联合制定的合理用药十大核心信息，这十大核心信息包括：

1.优先使用基本药物。

2.遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。

3. 买药要到合法医疗机构和药店，注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师处方购买。

4.阅读药品说明书，特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。

5.处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。

6.任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。

7. 孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。

8.药品存放要科学、妥善；谨防儿童及精神异常者误服、误用。

9. 接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。

10.保健食品不能替代药品。

二、合理用药的考核目的分析

《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）提出了合理用药的考核指标，具体有六个：点评处方占总处方的比例、抗菌药物使用强度、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物处方占比、基本药物采购数占比、国家组织药品药品集中采购品种数占比。

这六个指标中，点评处方是考核医务与药剂部门对于合理用药的管理；抗菌药物使用强度是评价抗生素的合理应用，重点抑制抗生素滥用。基本药物政策执行有三个考核指标，药品集中采购政策执行有一个指标。经此分析，三级公立医院绩效考核指标集中反映了一个目的，就是对于管理部门对于医院药品管理政策要求的执行力。

绩效管理从来就是服从于目标管理的，从绩效考核的指标可以看到管理者的动机与目的。这次的文件是把合理用药置于医疗质量与安全的管理目标。文件在指标体系中明确指出：“提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务。通过医疗质量控制、合理用药、检查检验同质化等指标，考核医院医疗质量和医疗安全。”但文件中的六个合理用药指标中，与此目标相符的只有处方点评和抗菌药物使用两个，其他四个指标与医疗质量与安全并无瓜葛，作为医疗质量与安全的管理考核比较牵强。

按照以病人为中心的服务宗旨，医疗质量与安全考核应该集中或者是最终反映患者的利益诉求，医院绩效考核的目的也应该体现以病人为中心。绩效考核当然要反映公立医院忠实执行国家政策的指标，但这类指标应该单独列出，而不是放在反映医疗质量与安全的指标中去，这样做似乎有点偷梁换柱。

正如笔者在本文开头所述，公立医院绩效考核的目的一定是患者、医院和社会三者的利益平衡，只有充分平衡了三者的利益关系，绩效管理才能发挥作用，才能调动医务人员的积极性，也才能保障患者与国家的利益不受损害。从这个意义上来说，三级公立医院的绩效考核指标设计需要有这样几个维度和指标：

一是对患者的合理用药，其考核要通过抽取住院与门诊病历来考核，其核心指标可以设计合理用药率，还有药品疗效监测指标。

二是医院的药品合理使用，譬如以前非常强调的药品收入占比，还有文件中在运营效率中考核的辅助用药占比、还应当考核中药收入占比，特别是中药饮片收入占比。

三是医保诊疗合理用药情况，譬如医保病人基本药物使用率。

三、合理用药考核需要精细化

三级公立医院始终引领着医疗技术与医院管理的进步，在合理用药中亦是如此。医院合理用药的管理是一个体系化的管理，只能通过精细化去实现。医院合理用药考核需要从患者、医疗机构、国家与社会三个角度来设计。笔者以为，合理用药在三级公立医院绩效考核中不仅仅是个医疗质量与安全的问题，也是医院运营效率的问题，同样是社会规范问题，正如此次文件中的运营效率中也有辅助用药考核指标。不如把合理用药从三级指标中列入二级指标进行考核。这样才能充分体现绩效考核指标体系的科学性。

从文件中合理用药考核指标的设计可以看到，公立医院绩效考核指标的设计者还是基于传统的医院管理思维，并未完全按照现代医院管理制度的要求，对公立医院绩效考核指标的选取缺乏更为严谨与科学的设计。现代医院管理制度设计应该围绕公立医院的服务对象（患者、医务人员、国家与社会），适应医疗市场的发展与变化，因而三级公立医院绩效考核指标不应单纯地进一步强化行政的管理，尤其不能让医院管理者双眼向上，而不是双眼向下。如果是那样的话，医院管理者又将是穷于应付上级检查考核，而不可能真正做现代医院的管理了。