作者：马恩祥

公立医院的管理体制一直借鉴着人民军队政委和军事主官的双首长管理体制传统。医院改革后的院长负责制是院长做为医院管理的第一责任人，书记做为监督与政治保障者。如今进入新时代，恢复党委领导下的院长负责制，书记成为管理医院的第一责任人，院长则变身为医院运营的执行者。新的党委领导下院长负责制也规定了二级及以上医院的书记和院长也将不能由同一人担任，这也是有别于从前的党委领导下的院长负责制和院长负责制的。

笔者30年前的大学毕业论文就是针对当时的院长负责制与党委领导下的院长负责制并行现状做的比较分析，明确提出了不管是哪种体制，院长与书由记一人担任的方式不好。这是基于书记与院长是完全不同的两个角色，这两个角色既是相互协同，也是相互支持，还是相互制约。从协同的层面是可以由一个人来做的。而相互支持，一个人如何自己来支持自己？谈到相互制约，集中于一个人，就失去了制约，对医院管理很可能是会出现负面效应的。

恢复实行党委领导下的院长负责制，笔者预测将会有不少原来的优秀院长会被转岗安排到书记岗位。院长转岗书记继承了医院第一责任人的角色，但这个第一责任人所做的事与院长所做的事应该是百分百的不同。如果仍然是原先院长的角色行为，那负面后果可能跟过去的院长负责制一样严重。

进入新时代，如何认知公立医院的书记与院长这两个关键岗位，对于厘清公立医院的管理有着现实的意义。笔者从形式逻辑学和管理心理学的角度来分析下这两岗位的不同。

1. 选拔方式不同

    从中央文件和行业管理规范来看，书记的选拔是走的党内任命或党内选举的方式，而院长将来很可能要走的民主推荐或者公开招聘的方式。也就是说，公立医院的书记一定是体制内的党员，而院长可以是个体制外的合同工，合同的期限即是院长的目标任期。

2. 领导方式不同

书记岗位的领导方式必然是党内的民主集中制，书记严格按照上级党的决定来做医院党委的领导。书记是本医院的重大管理问题的决策组织者，而不是院长负责时代的那个最后决策者。书记的重大决策确定必须要遵从上级党组织的决定，而在本医院党组织内，应该是遵循少数服从多数来做决策，而不能个人独断专行。

作为党委领导下的院长，执行的医院党委关于医院运营的决策，其任务比院长负责制下的院长任务单一得多。按照院长权限，行使医院运营管理权，而非决策管理权和全部的经营管理权。也就是说过去有关公立医院的经营管理权可能集中到了党委，财务管理权划分到了总会计师，资产与药品材料采购权集中到了医院董事会或理事会授权的部门或负责人。公立医院将会出现经营与运营分离、行政与后勤分离，院长不再有宏观的管理权，而是非常具体的微观运营权。

3. 管理方向不同

   以书记为核心的医院党委，其管理方向一是医院的宏观方向和重大问题，如发展规划、年度计划以及医院人财物的进出决策等重大问题。二是医疗的公益性体现与保障，譬如医疗的伦理管理、医患双方的利益维护，社会公益事业的开展等。而院长为首的医院运营团队，则是围绕医院的发展规划和年度计划展开工作，维持医院的正常性运营，保证医院的良性运营状态，促进医院的健康发展。院长及其团队的主要任务就是要不断解决医院管理中出现的问题，实现医院的运营管理目标。

4. 角色行为不同

    书记的角色行为是代表党委，需要集中党委成员的意见，行使的是集体领导行为，不可能有典型的书记独特独行。书记岗位也不会职业化，不可能出现职业书记。公立医院的书记角色不论是谁来做，其行为应该是统一和稳定的。而院长则不同，不但可以职业化，也应该走职业化的道路。职业院长可以保留自己的管理风格，独特独行。公立医院实行的院长任期目标管理，正好可以通过个性鲜明的职业院长，在标准化和规范化管理的基础上，通过创新来促进医院管理，满足公立医院不断发展进步的需要。

5. 管理效果不同

书记为代表的党委管理医院主要是要确保国家政治效果、社会公益效果。而职业院长管理医院的效果则是医院运营的目标实现，着重在业务拓展、医院运营预期和医院的良性健康发展等主要由医疗质量与安全、医疗业务拓展与财务指标所体现的效果上。

6. 共建管理生态

公立医院的管理生态来源于中国特色的社会主义市场经济的反映。党委领导下的院长负责制，书记主要负责这个生态系统不受医疗市场经济的影响，维护好医院的公立性本质不被改变；而职业院长则是负责让公立医院能适应医疗市场的变化，通过市场竞争，保持公立医院生存的内涵发展。书记和院长是构建新时代公立医院管理生态团队的两极，一个管理系统两个极点，彼此支持、彼此促进、彼此制约。院长不是书记的下级，书记也不是院长的上级，而是并行的两个平等合作伙伴，各自按照相应的管理规则，独立履行管理职责，各负其责。前一段时期不少地方出现的书记是副院长，院长是副书记的这种互为上下级的管理模式应该成为历史。

从共建生态来讲，书记也应该熟悉和掌握医院职业化管理，医院职业化管理不只是院长职业化，更是各个医务职业的管理职业化，书记不懂医院职业化管理，将做不好书记岗位，那样党委领导下的院长负责制效果跟即将走进历史的院长负责制不会有两样。一旦当上书记，也需要系统进行医院管理的培训。

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