做好知情同意，先学透这四个汉字

（1）知：做知己知彼的智者

最近，在旅美学者邓明煜博士微信群读到他的一篇自媒体文章，文章说“知情同意在美国没有一个普遍的定义，每个州都不一样，有的根本就没有定义。”知情同意为中国医疗健康界所重视。北大的王岳教授一直强调要“重新认识知情同意与医患沟通”。笔者仅从“知、情、同、意”四字的汉字心理学角度，来解读一下知情同意与医患沟通中的丰富人文理念与系统的行为内涵。

知是个会意字，小篆字形，从口矢。本义是知道。

知的名词意义相对简单，即知识、知觉与知己。从这个角度来说，知情同意中的医患沟通需要把患者的疾病及其诊疗方案作为知识传授给患者，让患者对此有知觉，最终能让患者成为知己。另外，知也是智的古字。《庄子·外物》中“心彻为知，知彻为德。”意思是说心灵透彻叫做智，聪明贯达叫做德。由此可知，知情同意应是医患双方作为智者的交流，医务人员要成为庄子心目中的那种德智双全者，而面对各型各色的患者时，如果患者由于各种主客观原因而失智，就一定要找一个患者利益攸关的明白人作为沟通的对象。

知的动词意义则非常精细，一是“使知道”，二是“感到、感觉、察觉”，三是“晓得、明了”，四是“识别、区别、赏识”，还有其它意义。在知情同意的医患沟通中，是不是要使患者知道他自己的病情与诊疗？是不是要让患者对医者的真诚与用心有感觉，并能察觉得到？是不是要让患者对于诊疗方案的合理性有识别？并能让与过度医疗与不当医疗相区别，从而引起患者对医者的赏识，或者患者也能让医者所赏识。如果我们能做到汉字知的动词意义所阐明的，知情同意与医患沟通是不是就不难了，效果是不是也会令双方满意了？

清代文字训诂学家、龚自珍的外公段玉裁的《说文解字注》至今仍为最权威的《说文》注本。书中注解“知”“知识义同，识敏，故出于口者疾如矢也。”意思是认识、知道的事物，可以脱口而出。面对形形色色的患者，面对家庭诊疗模式的众口难调，医务人员真的要在知情同意与医患者沟通方面加强训练。否则，面对纷繁不一的知情同意，如何能做到良好的医患沟通呢？

从心学的角度，知是良知，是儒家谓人类先天具有的道德意识。心学集大成者王阳明说：“良知者，孟子所谓‘是非之心，人皆有之’者也。是非之心，不待虑而知，不待学而能，是故谓之良知。（《大学问》）”知必然是知是知非，如果不能判别是非，就不是知。对于即将施加于患者身上的医疗行为来说，首先医者要有良知，要知道这个行为或者接下来的一系列行为对于自己与患者的后果所呈现的是非判断，秉持良知之心来做选择，把私欲置之度外，方可秉持医道之知，方能得到有益于医患双方的医疗行为选择。

举个例子：某医院某专科医生热衷于使用某个新药，一开始管理者按照医生的推荐选择了该药品，医生每月的消耗量显示不太正常。然后医院管理者悄悄地更换了该药的供应商，换供应商后的当月该品牌的药品销量仍然保持旺盛，可隔了一个月后，该药立马滞销，原来医生推荐的那个品牌药的供应商医药代表告诉医生说这个药不是经过他这里购买的。这样的医疗行为，说明医生的私欲蒙蔽了良知。应该说用什么药应该基于患者的安全、医疗质量和患者的利益来考量，而不是医生自己的个人私利。

所以知情同意中的知，一定是良知，如果不是良知，不论是医务人员还是患者，知情同意最终都难以达成一致，而只有医患双方回到各自的良知状态，才能明辨是非，从而清晰觉察对方、理解对方、直到欣赏对方。

是良知必然知行合一，知行合一是心学的精髓。《荀子·儒效》“闻之而不见，虽博必谬；见之而不知，虽识必妄；知之而不行，虽敦必困。”意思是说听说过而没有亲眼见到，虽然听得很多，必定会有许多是错误的；见到了而不能理解，虽然记住了，必定会有许多是虚妄的；知道了而不去施行，虽然知识丰富，也必定会遇到困扰。

“知行合一”为当今社会所推崇。在知情同意与医患沟通中，如何做到知行合一，还得区别两种情况。

第一种是阳明先生所倡导的“知是行之始，行是始之成”，当慢性病诊疗、择期手术等情况下，患者完全无知的时候，要让患者从学习开始，学习即会知，学了就要运用就是行。在知情同意的医患者沟通中，不是患者的简单同意，而是知情同意，是完全领会的同意，是发自内心的赞同。这中间有许多让患者要知道的事情要做。健康教育先于医疗行为，至少健康教育行为要与医疗相伴而行。

第二种是人民教育家、思想家陶行知倡导的“行是知之始，知是行之成”，在紧急抢救病人等特殊情况下，医患双方有高度互信的前提下，或者医学科学技术对患者的生命安全有保障的前提下，还有医学存在着许多不可了解的情况下，医患双方也可以达成先行而后知合作签署知情同意书。而这种知情同意彰显了医患双方的高度信任，医者对患者的责任担当和患者对医学的奉献精神。

知情同意既伴随着医疗的全过程，也是医患沟通的重要目标，在知情同意的医患沟通中，医患双方只要做对方的知己，良好的医患沟通就一定能达成。

（作者简介：医院职业化管理网及湖北阳明心理研究院主要创办人。复旦卫管学士、公卫医师、高级心理咨询师，30年医院管理及研究经验，出版有《现代医院管理模式》《医疗服务再造》《医院职业化管理探索与实践》等著作。）