医改几十年了，给很多人的印象并不是成功，而是乱象丛生。这其实是看到了医改的表象，从积极心理学的角度来看，医改似乎已经接近于成功。“乱象”的背后可能就是医改成功的可贵之处，起码说明医改已经撬动了落后的医疗体制，崭露出新医疗的曙光。只是医改还有最后一个套，即各种身份等级之套未解。笔者尝试分析下医疗领域到底存在哪些身份等级之套对于医改的阻碍。

举办体制

在改革之前的计划经济时代，医疗机构只有卫生部门举办和企业集体举办二大类，但这都是公办，因为企业也是国家的，等级差别虽有，但不是很大。医疗改革启动后，由于大力发展民营医疗和社会办医，医疗机构的体制等级就产生了，越来越明显了。

在经济上，公办的医疗机构是国家事业单位，享受的国家保生存和发展的“输血”待遇；民营医疗机构则按自负盈亏的企业经营模式，承担自我生存发展并向国家“献血”的待遇。还有外资医疗、混合制医疗等等。

在政府对医疗机构的管理上，公办医疗机构享受国家的行业指导，民办医疗则享受不到这种待遇。在行业政策、技术信息上，民营医疗机构就更难享受到这种公平。在监管上，对于民营医疗机构似乎也没有像公立医疗机构那样严格，这是什么社会潜意识呢，深入思考后恐怕不好说。

有趣的是，医院行业协会并不是公办与民营分开，不设公办医院分会，却单设民营医院分会，医院协会的领导者，恐怕还找不到有民营医院的人。体制等级的阶级分类现象和由此产生的歧视随处可见。从社会舆情表现出来的就是此起彼伏的像文革的阶级斗争氛围。

医院评审

医院等级评审制度是医疗计划体制或者在早期的医疗改革中的产物，它的现实积极意义在于强化了中国的城市医疗，为中国的城市化发展起到了不可磨灭的贡献。由于医院等级评审制度引导社会发展高等级医院，让它也带来了弱化农村医疗、社区医疗的可怕后果，让本应80%在农村或社区医疗的普通疾病患者虹吸到大医院，在实行全民医疗保健政策后，从而导致了看病难与看病贵。

如果改革一开始就摒弃医院的等级思维，坚持社区全科医疗和专科医疗的双轨发展路线，曾经良好的分级诊疗制度就不会遭到破坏，县乡村三级诊疗体系就会得到有序发展。县级医疗机构发展之后一定会去大型集镇设分点，而不是象现在县级医院要建三级医院了。

人员职称

在一些公立和民营医疗机构，现在最困难的事竟然是很难找到写病历和管床的医生。有些医院为了包装医生，往往把低职称的医生包装成高职称的，结果让社会对医疗机构和医生本人产生不信任的诟病。笔者对职称的感触也很“自卑”，从体制内走出来10多年，同学甚至是徒弟和学生都是“正高”了，自己还是走出体制前的“副高”。每当外出讲学，人家要个人简介时，总觉得职称不是最高，如鲠在喉。晋升之路，犹如爬金字楉，最后塔会崩塌。

要去除行政化，打破官僚垄断主义，医务人员职称等级是个大障碍。评价医务人员服务等级的，当然需要官方和行业自己，但更需要有广大患者来做评判，用职称等级来吸引患者，在医患信息不对称的时代，永远会让百姓误导。如果医改能破除职称等级，只区分全科医生和专科医生，对于引导百姓就诊不是挺又简单又好吗？居民 健康档案管理必成趋势，一个医生接诊了多少患者，看好了多少患者，在哪种疾病上的诊疗效果更好，去云数据一查询全知道，职称此时的意义恐怕就只剩下阻碍好医生接诊患者了。

专业学历

在一个职业化未形成的医疗社会，专业学历等级也往往影响人们对于医疗的判断，总会认为高学历就是高技术。然而在实际医疗中，高学历并不代表更好的医疗技术。因为更高的学历只代表了从事医疗研究的潜力，并不等同于医疗服务的能力。一个中专毕业的护士也许与一个博士生护理人员对患者的护理服务一样优秀。这个专业学历等级有时也会误导患者。

如何做到不让专业学历等级误导，唯一的建立职业等级认证制度，让医疗服务技术等级来说话，而且这个认证不是终身的而是动态的，就像目前的医师职业是需要定期考核认证的。

行政级别

占绝对优势的公立医院，虽说要取消行政级别，但能实现到那一步，还不知道需要多长的时间。行政级别让同样的一个医院院长有不同的优越感，也让同一个层次的管理人员有不同的优越感。处级、科级、员级、还有部队医院的师级等。从管理职业化来说，管理人员也是专业人员，不是行政官员，要行政级别图啥？

保健制度

目前的现状仍然存在公费医疗、职工医保、居民医保、新农村合作医疗和自费医疗五类人群。而这种身份差别并不能轻易由人们自由选择。好在按发展趋势，这个等级会随着经济的发展和社会医疗管理水平的提升逐步消除。

《三国演义》里的关云长过五关斩六将终于突出曹营回到汉。期待医改也能突破身份等级的各种障碍，重回医疗公平的满汉全席上来。

本文作者：马恩祥

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