现代医疗保险制度畅想

在当下的年代，似乎改革才是真谛，不改革就是落后。但笔者的感受与体验，一些地方改革有时却是折腾，是对社会资源的巨大浪费与破坏。

2016年1月5日（周四）晚上，医院管理职业化联盟微信群医管微课堂举办了一期《三明模式大家谈》公益分享，群友们的不同观点也颇具代表性，对三明模式大都积极肯定，笔者也觉得三明模式是积极意义的。但三明医改并未做多少创新，按一些权威医院管理专家的观点，是对计划体制下的医疗保障制度回归、回归到公益医疗的正路，仅仅是一个好的医疗保健制度的起点。

过去的医疗去公益化正是市场改革的负面后果，却是医疗改革的客观后果。笔者认为，现代医院制度的建立虽然需要有改革精神，但首先不应该是改革思维，而应该是全民性的法制思想、伦理化的逻辑思维和体系化的科学思维。

全民性的法制思想

医疗保险事关整个公民的医疗权利，实现2030健康中国战略，要避免改革过程中的人为折腾，最为有效的是先立法而后来做改革，而不是先改革再立法甚至到此为止。目前的医疗保险制度最高法规效率的文本是《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》，实施时间为2013年12月15日。条例所覆盖的人群只涉及到城镇企事业单位的职工。而广大城乡居民的医疗保险制度还只是行政规章类的低层级的法律保障。

医疗改革需要法制先行，法制行动是全民行为。许多地方的改革行为多属于“摸着石头过河”的人治行为。而人治就有可能被不同时期、不同地方的改革者变来变去，最后演变成一种对社会的折腾。法制才是稳妥的、造福于社会的，目无法制的改革，有害于社会的稳定与发展。

医疗保险制度改革涉及到全体公民权益，而涉及全民利益的的改革尤其要慎重，一定要依法而行，当无法的时候先立法，法律不健全的时候首先完善法律。行政政策措施一定是处于辅助、补充与细化的地位，而不是像现在某些地方成为的主导的行为模式。

伦理化的逻辑思维

评价当下的医疗保险改革模式有什么特点，首先可以从逻辑思维上去考察其伦理目标。医疗是道德行为，医疗保险制度也就必然要讲究社会道德。中国特色的社会主义也是社会主义市场经济体制。医疗行业可以不市场化，但无法不受社会主义市场经济的影响。有很多管理也不可能不模仿市场机制。像现在的一些被推崇的医改模式，譬如药品零差价，压缩流通环节，也可能损害药品企业权益与破坏市场流通环节，似乎是不符合逻辑的。符合逻辑的才是科学的，而不符合逻辑的很明显就是不科学的甚至是反科学的。

医疗伦理道德即医德是三者利益规范的总和，包含了患者的利益、医务人员的利益和社会组织的权益。如果一个医疗改革方案只符合其中一方的利益，客观上损害了其中任何一方的利益，也是失德的。目前正在被推广的或者准备被推广的医疗保险制度改革的举措，一定要先进行伦理审查、要进行逻辑思维判断。而不能盲目靠改革的狂热来一窝蜂的用“改革”思维来搞。

体系化的科学思维

现行的医疗保险制度分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农村合作医疗、公费医疗四大类。这是按人的阶级成分划分的，用等级的阶级观来概括，即为特权阶级、工人阶级、城市居民阶级、农村居民阶级。基本医疗保险从名词的直接意义上看，是维持居民疾病医疗的最基本保障，既然是基本保障，还要分阶级，这是不是对某些公民的不公平与不公正呢?

笔者认为，进行医疗保障体制改革，必然要先审查现有的医疗保险体系，用民主与科学思维来调研与分析。用法制改革的方法除不公平、不公正的体系，重建或改革成公平与公正的体系，这才是真正的改革。

现在的新农合与城镇居民医疗保险的融合正是这种民主与科学的体系思维的结果，这才是值得赞赏的医疗保障体制改革。

医疗保险制度的体系化，可以按照国家卫生政策的指导方针与中国的国情实际来设计。通过几十的年改革与法制努力，已经形成的公共卫生为先导、基本医疗保险为基础、商业医疗保险为补充、大健康与特殊医疗市场化的完整体系。这个需要加以坚持与发展。

公共卫生与基本医疗实行分级医疗，商业医疗保险遵从市场规则，大健康与特殊医疗实行人才自由就医。这将是一个有序的、和谐的、符合各方利益的医疗保障体系。

举一个例子。如果“我”的孙子要打预防针一定是带他去社区卫生服务中心，将是在指定的时间去打针。如果“我”生病了，一定是找“我”的家庭医生，在他的建议下去社区医疗机构或是其他的定点二级或三级医院，而且需要有预约医疗模式。如果“我”不想预约等待，“我”可以自己到非营利性医疗机构，选择做特殊医疗，及时快速解决“我”的基本医疗需求。如果“我”担心某些大病医保或者想参加某些健康商业保险，“我”可以加入大病补充保险或商业健康保险。如果“我”想做疾病痊愈后的康复医疗、追求长寿或更加年轻，“我”可以自由选择特殊医疗中的自费医疗。

体系的医疗保健制度设计，需要综合考虑医方、患方、社会第三方（医疗的上游、下游生产企业、流通及第三方服务企业）以及国家的权益。体系化的设计需要有时空观，不仅仅要借鉴过去、也要考虑未来。如果只顾眼前的改革势必导致改革永远是进行时，永远无法形成一个较为稳定的模式。

期待国家的医疗保险制度能越来越好，也祝福全体的公民在未来的医疗保险制度中享受幸福！